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Antrag für den Drittfahrerschutz BY GORANI
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Vermittler
Die Vermittlerdaten wurden von der Schnittstelle übergeben.
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Vermittler ist dei GORANI GmbH.
Vermittler Nutzen bitte die für sie vorgesehene Abschlussstrecke im VPC oder über Ihren Absprungspunkt.
Versicherte Person (VN)
Bei Volljährigen ist die versicherte Person auch Versicherungsnehmer. Es gilt das Datum der Antragstellung! Bitte beachte, dass hier der Fahrer eingetragen wird, der Fahrzeuge von Dritten fährt. Es besteht kein Versicherungsschutz für eigene, auf sich selbst zugelassene oder versicherte Fahrzeuge!
Anrede (VN)
(erforderlich)
Herr
Frau
Name (VN)
(erforderlich)
Versicherungsnehmer
Vorname (VN)
(erforderlich)
Versicherungsnehmer
Geburtsdatum (VN)
(erforderlich)
Versicherungsnehmer
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Das Mindestalter der versicherten Person ist 16 Jahre!
Anschrift des Versicherungsnehmers
Straße (VN)
(erforderlich)
Anschrift des Versicherungsnehmers
Haus-Nr. (VN)
(erforderlich)
Anschrift des Versicherungsnehmers
PLZ (VN)
(erforderlich)
Anschrift des Versicherungsnehmers
Wohnort (VN)
(erforderlich)
Anschrift des Versicherungsnehmers
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Alter (VN)
E-Mail
(erforderlich)
Bei Minderjährigen ist die eMail-Adresse des gesetzlichen Vertreters anzugeben!
Versicherungsnehmer (gesetzlicher Vertreter)
Bei Minderjährigen ist der gesetzliche Vertreter zu nennen. Der gesetzliche Vertreter wird dann Versicherungsnehmer und die minderjährige Person wird als versicherte Person geführt.
Anrede
(erforderlich)
Herr
Frau
Name
(erforderlich)
Gesetzlicher Vertreter
Vorname
(erforderlich)
Gesetzlicher Vertreter
Geburtsdatum
(erforderlich)
Gesetzlicher Vertreter
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Straße
(erforderlich)
abweichende Anschrift des Versicherungsnehmers
Haus-Nr.
(erforderlich)
abweichende Anschrift des Versicherungsnehmers
PLZ
(erforderlich)
abweichende Anschrift des Versicherungsnehmers
Wohnort
(erforderlich)
abweichende Anschrift des Versicherungsnehmers
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Alter
Vertragsdaten
Führerschein
(erforderlich)
Vordatierung nicht möglich.
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Vertragsbeginn
(erforderlich)
Frühestens 1 Tag nach Antragsstellung
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Vertragsende
(erforderlich)
Die Laufzeit beträgt mindestens 1 Jahr.
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Angaben zur Vorversicherung
Vorversicherung vorhanden
(erforderlich)
ja
nein
Gekündigt von
(erforderlich)
Vorversicherer
Kunde
Vorversicher
(erforderlich)
Vorversicherungsnummer
(erforderlich)
Ablauf Vorversicherung
(erforderlich)
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Angaben zu Vorschäden
Bitte beachte, dass unwahre Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können.
Vorschäden
(erforderlich)
nein
ja
Vorschäden Haftpflicht
ja
nein
Vorschäden Kasko
ja
nein
Angaben zu Haftpflicht-Schäden
Bitte Schadenart und Höhe ausführlich beschreiben.
Angaben zu Kasko-Schäden
Bitte Schadenart und Höhe ausführlich beschreiben.
Beitragszahlung
Beitrag
(erforderlich)
Wähle deine Zahlungsweise: EUR 285,60 (jährlich) oder EUR 142,80 (1/2-jährlich) inkl. V-Steuer.
jährlich
halbjährlich
Abweichender Beitragszahler
Name, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ und Ort des Kontoinhabers (nur ausfüllen falls abweichend vom Antragsteller).
IBAN
(erforderlich)
Bitte gib eine gültige IBAN ein. Die Eingabe wird valdiert durch eine öffentliche Datenbank.
Vollmacht und Annahmerichtlinien
Annahmefähige Anträge werden dunkel verarbeitet. Es wird kein Antragsdokument erzeugt, sondern nur eine Bestätigungsnachricht zum Eintragseingang. Die Vertragsdokumente erhält der Versicherungsnehmer per Post oder Mail, der Vermittler per BiPro oder Mail. Für die Beantragung muss eine gültige Maklervollmacht vorliegen oder eine Maklervollmacht erteilt werden.
Vollmacht
Bitte bestätige hier, dass dem Vermittler eine gültige Maklervollmacht vorliegt.
Maklervollmacht mit SEPA liegt vor
Maklervollmacht zum Abschluss und der Betreuung der Versicherung erteilen (Bestätigung wird per Mail versendet).
Einwilligung Verbraucherinformationen und Datenverarbeitung
(erforderlich)
Die Verbraucherinformationen (VI) und das Produktinformationsblatt (PIB) habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.
Produktinformationsblatt (PIB)
Verbraucherinformationen (VI)
Bestätigung Antragsfrage
(erforderlich)
Ich bestätige, dass die versicherte Person ein fremdes Fahrzeug nicht dauerhaft oder in verfestigter Regelmäßigkeit nutzt.
Anträge mit mehr als -1- Vorschaden aus dem Bereich der Kfz-Versicherung werden nicht angenommen.
Die versicherte Person ist minderjährig und der Versicherungsnehmer ist gleichzeitig nicht volljährig.
Es ist daher nicht möglich, einen Antrag zu stellen.
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