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Antrag für den
Drittfahrerschutz Einfach fahren.
Angaben zum Versicherungsnehmer
Bitte beachte, dass hier der Fahrer eingetragen wird, der Fahrzeuge von Dritten fährt. Es besteht kein Versicherungsschutz für eigene, auf sich selbst zugelassene oder versicherte Fahrzeuge!
Anrede (VN)
(erforderlich)
Herr
Frau
Name (VN)
(erforderlich)
Versicherungsnehmer
Vorname (VN)
(erforderlich)
Versicherungsnehmer
Geburtsdatum (VN)
(erforderlich)
Versicherungsnehmer
Anrede
Herr
Frau
Name
Bei Minderjährigen ist der gesetzliche Vertreter zu nennen.
Vorname
Bei Minderjährigen ist der gesetzliche Vertreter zu nennen.
Geburtsdatum
Bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertretes.
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Straße Hausnummer
(erforderlich)
Anschrift des Versicherungsnehmers
PLZ Wohnort
(erforderlich)
Anschrift des Versicherungsnehmers
E-Mail
(erforderlich)
Bei Minderjährigen ist die eMail-Adresse des gesetzlichen Vertreters anzugeben!
Führerschein
(erforderlich)
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Vertragsbeginn
(erforderlich)
Frühestens 1 Tag nach Antragsstellung
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Vertragsende
(erforderlich)
Die Laufzeit beträgt mindestens 1 Jahr.
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Angaben zu Vorschäden
Bitte beachte, dass unwahre Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können.
Vorschäden
(erforderlich)
nein
ja
Vorschäden Haftpflicht
ja
nein
Vorschäden Kasko
ja
nein
Angaben zu Haftpflicht-Schäden
Bitte Schadenart und Höhe ausführlich beschreiben.
Angaben zu Kasko-Schäden
Bitte Schadenart und Höhe ausführlich beschreiben.
Beitragszahlung
Beitrag
(erforderlich)
Wähle deine Zahlungsweise: EUR 285,60 (jährlich) oder EUR 142,80 (1/2-jährlich)
jährlich
halbjährlich
Abweichender Beitragszahler
Name, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ und Ort des Kontoinhabers (nur ausfüllen falls abweichend vom Antragsteller).
IBAN
(erforderlich)
Bitte gib die IBAN ohne „DE“ an.
BIC
Kreditinstitut
Zum Abgleich nenne bitte das Kreditinstitut.
Ort, Datum
Wir übernehmen diese Angaben für die Unterschriften-Felder.
Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet
Antragsart
Bitte stelle hier einen Antrag. Das Invitatio-Modell sollten nur Vertriebspartner nutzen.
Antrag
Invitatio
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Angebot an:
nur bei Invitatiomodell
Interessent
Vermittler
Antragskopie an Versicherungsnehmer
Soll der Versicherungsnehmer eine Kopie des Antrages zur Unterschrift und Rücksendung an den Vermittler erhalten?
Kopie der Vertragsunterlagen an Versicherungsnehmer
Keine Kopie senden, Maklervertrag liegt vor.
Vollmacht
Bitte bestätige hier, dass dem Vermittler eine gültige Maklervollmacht vorliegt.
Maklervollmacht
Maklervollmacht mit SEPA
Einwilligung Verbraucherinformationen
(erforderlich)
Die Verbraucherinformationen habe ich zur Kenntnis genommen.
Die Verbraucherinformationen findest du hier:
Verbraucherinformationen
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