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Antrag

DEINE ENTSCHEIDUNG IST GETROFFEN.

Freue Dich auf eine sorglose Zeit mit Haftpflichtkasse Einfach Fahren von GORANI!

Achtung: Versicherungsmakler wählen bitte die Abschlussstrecke im Vertriebspartner-Cockpit.

Es gibt keine Fragen mehr, dann stelle am besten gleich deinen Antrag. Fülle einfach die Angaben unten aus und der Antrag wird automatisch erzeugt. Solltest du noch Themen haben, die du geklärt haben möchtest, dann frage uns oder deinen Versicherungsmakler.

„*“ zeigt erforderliche Felder an

Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendet

Vermittlernummer*

Angaben zum Versicherungsnehmer

Bitte beachte, dass hier der Fahrer eingetragen wird, der Fahrzeuge von Dritten fährt. Es besteht kein Versicherungsschutz für eigene, auf sich selbst zugelassene Fahrzeuge!

Anrede (VN)*

Herr

Frau

Name (VN)*

Versicherungsnehmer

Vorname (VN)*

Versicherungsnehmer

Geburtsdatum (VN)*

Versicherungsnehmer

Anrede

Herr

Frau

Name

Bei Minderjährigen ist der gesetzliche Vertreter zu nennen.

Vorname

Bei Minderjährigen ist der gesetzliche Vertreter zu nennen.

Geburtsdatum

Bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertretes.

Straße Hausnummer*

Anschrift des Versicherungsnehmers

PLZ Wohnort*

Anschrift des Versicherungsnehmers

E-Mail*

Bei Minderjährigen ist die eMail-Adresse des gesetzlichen Vertreters anzugeben!

Führerschein*

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Vertragsbeginn*

Frühestens 1 Tag nach Antragsstellung

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Vertragsende

Die Laufzeit beträgt mindestens 1 Jahr.

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Angaben zu Vorschäden

Bitte beachte, dass unwahre Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können.

Vorschäden*

nein

ja

Vorschäden Haftpflicht

ja

nein

Vorschäden Kasko

ja

nein

Angaben zu Haftpflicht-Schäden

Bitte Schadenart und Höhe ausführlich beschreiben.

Angaben zu Kasko-Schäden

Bitte Schadenart und Höhe ausführlich beschreiben.

Beitragszahlung

Beitrag*

Wähle deine Zahlungsweise: EUR 285,60 (jährlich) oder EUR 142,80 (1/2-jährlich)

jährlich

halbjährlich

Abweichender Beitragszahler

Name, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ und Ort des Kontoinhabers (nur ausfüllen falls abweichend vom Antragsteller).

IBAN*

Bitte gib die IBAN ohne „DE“ an.

BIC

Kreditinstitut

Zum Abgleich nenne bitte das Kreditinstitut.

Ort, Datum

Wir übernehmen diese Angaben für die Unterschriften-Felder.

Antragsart*

Bitte stelle hier einen Antrag. Das Invitatio-Modell sollten nur Vertriebspartner nutzen.

Antrag

Invitatio

Vollmacht*

Bitte bestätige hier, dass Du uns – die GORANI GmbH – ausschließlich mit der Vermittlung, Verwaltung und Betreuung dieser Versicherung beauftragst. Zudem dürfen wir gegenüber dem Versicherungsunternhehmen (die Haftpflichtkasse VVaG) SEPA-Mandat erteilen.

Ich erteile Maklervollmacht.

Ich erteile Maklervollmacht mit SEPA.

Tippgeber-ID

Gib bitte die Tippgeber-ID an, wenn du einen Kunden geworben hast oder geworben wurdest.

Tippgeber-Name

Wenn Du von jemandem (z.B. Fahrschule / Autohaus) empfohlen wurdest, gib hier bitte den Namen und die Anschrift an

Tippgeber-Mail

Gib bitte hier deine e-Mail-Adresse an, wenn du als Tippgeber eine Antragskopie und einen Datensatz zur Weiterverarbeitung gesendet haben möchtest. Bitte beachte, dass du eine Einwilligung zur Verarbeitung von Daten von deinem Kunden benötigst.

Einwilligung Verbraucherinformationen*

Die Verbraucherinformationen habe ich zur Kenntnis genommen.

Die Verbraucherinformationen findest du hier:
Verbraucherinformationen

Email

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